第四部分 诊断与鉴别诊断篇 （一）

1、白内障的诊断依据有哪些?

白内障的诊断依据只需要症状（指患者的主观感受）和体征（即医生的检查发现）两部分就可以了。

白内障的症状已在症状篇中有详细的描述。在临床上有治疗意义的白内障诊断时必须加上视力标准，即世界卫生组织提出的“矫正视力低于0.5”。

  白内障的体征就是5个字：“晶状体混浊”。这一体征可以在肉眼、手电筒等聚光灯或裂隙灯显微镜下观察发现。裂隙灯显微镜是眼科医生最常用的检查仪器，到眼科就诊晶状体疾病的患者必须经过它的检查。裂除灯显微镜分成照明系统和双目显微镜两部分，通过一系列光学作用，将患病眼睛的图像放大到10-25倍，如同做视网膜的显微镜检查一般，实时反映出患病眼睛的病变。在裂隙灯显微镜下，晶状体的细微混浊都能被清晰发现。

2、视力下降到多少，才能诊断为白内障?

在老年性白内障形成前，眼科检查可以发现，晶状体的整体透明度比年轻人有所下降。随着年龄的继续增大，出现明确的晶状体局部混浊，这是一个由量变到质变的过程。

对白内障诊断的视力标准一直有些争议。以往认为:“只要发现有晶状体混浊就可以诊断为白内障”。但是，相当多的早期晶状体混浊并不引起视力下降，患者也没明显的不适症状，当患者听闻“你患有白内障”时，反而造成一些不必要的惊慌。

因此，从群体防御治盲的角度出发，世界卫生组织提出了矫正视力小于0.5的视力标准。

3、为什么有些医生说你有白内障，而其他医生却说没有白内障呢?

我国人民的经济条件和卫生资源正日益改善，特别是在城市里，定期体检或一有不适即去求诊已成为一种习惯，所以，在多个医生那里得到眼睛病变的诊断已经不稀奇了。

从前文可以了解到,“晶状体混浊”是诊断为白内障的必要条件之一。目前确认患病眼睛是否存在“晶状体混浊”还是要依靠眼科医生的主观判断，也就是说，医生是在主观分析了双眼在各种检查仪器的辅助下看到的患病眼晶状体的改变后做出的判断。所以不同的医生对“晶状体混浊”的认识可以存在差别，有些认为只要有晶状体透明度的下降就是晶状体混浊了，有些则认为必须看到透明的晶状体中出现明显的白色斑点、斑块等才是晶状体混浊。在不同的瞳孔状态下，医生的观察结果也可以不一致，因为有些周边部的晶状体混浊只有在瞳孔散大后才能被发现。再者，对白内障诊断中的视力标准并没有得到所有医生的一致认同，有些医生认为只要有“晶状体混浊”就是白内障了。

因此，在不同的医生那里可能得到截然相反的“白内障”存在与否的诊断。在此，我们想告诉您，如果碰到这样的情况，不用担心，也不用疑虑，很可能您的晶状体只是很轻微混浊，只要没有其他眼病，就不会立即失明。您需要做的只是定期再检查就可以了。如果您的晶状体混浊继续加重的话，所有医生的诊断终将统一，到那时再接受手术治疗，还是有机会提高视力的。

4、诊断白内障的眼部检查有哪些?

如果出现视力模糊或是白内障相关的症状，应该马上前往医院眼科就诊，通常医师并不会让你接受繁复的检查，更不可能把眼睛剖开来看，所以不必害怕。

一般来说，眼科医生会首先详细询问您的自觉症状发生和发展的经过以及是否接受过诊断和治疗等(这在医学上叫作病史)。譬如:您的视力下降是逐渐发生的?还是突然下降的?是否伴有明显的眼球胀痛？

在得到您详细的回答后，医生可以掌握许多有益诊断的信息。然后，就是一系列的检查过程。对白内障的诊断来说，眼科检查常规按以下5个步骤进行。

（1）视力检查  一般先查裸眼远视力，也就是在不戴眼镜的状态下，检查你的眼睛分辨较远距离外的视力表上的不同视标的准确性。国内大多采用国际标准E字视力表，在5m外进行检查。然后再戴上眼镜检查矫正视力。随后是查裸眼和矫正的近视力，采用标准近视力表在距眼30cm处进行检查。如果您没有佩戴过眼镜，医生会让您验光。如果是严重的白内障的话，矫正视力，无论远视力还是近视力都很差。

（2）裂隙灯显微镜检查  用裂隙灯显微镜来放大您的眼睛的图像，明确是否存在晶状体混浊，以及排除其他眼病，如角膜病、葡萄膜炎等。 

（3）眼压检查  用专门的眼压计来测量眼睛的压力。如果眼压高过正常范围，可能是青光眼；如果眼压低于正常范围，可能有视网膜脱离或脉络膜脱离。

（4）眼底检查  通过直接或间接检眼镜观察玻璃体、视网膜等的细小变化。它们的工作原理就是借助检眼镜上的光源，照到眼内，又从视网膜反射过来，被检查医生所观察。

如果有必要的话，医生会根据需要散大患者的瞳孔，以便更清楚地看到视网膜。一般检查用的散瞳药物是短效的，譬如托吡卡胺眼药水，其散瞳效果一般持续4个小时左右，药效消失，检查眼的瞳孔将自行恢复到正常。而且，散瞳药物一般对身体副作用很小，完全不必害怕。

如果白内障很严重，医生就可能无法看到视网膜，那么就要进行眼超声波检查，来辅助判断眼底病变。

（5）眼部特殊检查  常用的如眼超声波检查、视觉电生理检查等。

  以上是最基本的眼科检查步骤，通过这些检查，基本上就可以对您的视力下降问题是否单纯由于白内障引起的有了答案。必要时，医生也会安排您进行光感光定位、色觉、对比敏感度、视野等各种检查。请放心，这些检查绝大多数对您的眼睛无任何损伤。

5、诊断白内障，一定需要测量眼压吗"

白内障的诊断标准中，没有眼压的标准，所以并不是依靠眼压测量的结果来诊断白内障的。

但是，眼压的测量是眼科医生看诊时必须进行的步骤。如前所述，在老年性白内障的膨胀期或过熟期，都有青光眼发生的可能性。而有此患者的视力损害，是由青光眼，而不是白内障引起的。青光眼的诊断必须依靠眼压测量来确定。

测量眼压有2种方法:一种是医生凭经验，轻轻地触按眼球来感觉，当然，这肯定不精确，另一种就是通过专用的眼压测量仪器，就是眼压计。目前眼科常用的有压陷式眼压计、压平式眼压计和非接触眼压计这3种类型，各有优缺点，也需要有患者的良好配合才能完成。

6、诊断白内障，需要做眼超声波检查吗?

诊断白内障，通常只要利用裂隙灯显微镜检查，就可以确定晶状体是否混浊，充分散瞳后在暗室内进行检查，更能了解晶状体全貌。

然而，眼球是个整体，不能“一叶障目不见泰山”。在诊断时，全面了解玻璃体、视网膜等病变是必须的。

医生常用检查玻璃体和视网膜的设备是检眼镜，它采用的是可见光进行检查。当晶状体混浊非常严重时，可见光是无法透过混浊区域的，也就无法对眼后节进行检查。打个比方，面前有一个只有一扇窗户密闭的、内部没有光源的屋子，而我们只有手电筒用来照明观察。如果窗户脏得不严重，我们还可以透过那些窗户上尚透明的区域，看到屋子里的东西。如果窗户上积着厚厚的灰尘，再亮的手电筒光也不一定能帮得上忙了。

老年人在患上白内障的同时，也可能还有其他与老年相关的眼病存在。譬如高血压、糖尿病等，还有眼本身的退化性疾病如老年性黄斑变性等，这些都可能引起眼内出血，视网膜脱离等。如果检查没有发现这些疾病的话，贸然进行白内障手术后的效果肯定不理想，甚至有加重这些病变的可能。

眼科超声检查采用的多是10~20MHz的超声波进行检查，由于超声波特性，它可以透过混浊的晶状体，将白内障后方的玻璃体、视网膜的影像反映给我们。B型超声波(简称“B超”)可以检查出玻璃体积血、视网膜脱离、脉络膜脱离、眼内异常物体、眼内肿瘤等病变，而且，超声波对人体没有损伤，可以实时提供眼内结构的动态图像，价格又相对不高，所以在白内障诊断和手术前准备过程中是值得采用的。

另外，A型超声波(简称“A超”)是不少眼科用于计算白内障手术中植入人工晶体度数的必要工具。

7、诊断白内障，需要做视觉电生理检查吗?

如前文所叙述，白内障的诊断是不需要做视觉电生理检查的。  

视觉电生理检查包括眼电图(EOG)、视网膜电图(ERG)和视觉诱发电位(VEP)这3个部分，其检查的原理是利用视觉形成和传递过程中,产生的生物电活动来了解视觉功能。这是一种无创性的客观视功能检查方法，可用于测定不合作的婴幼儿、智力低下患者及伪盲者的视力；可以分层定位从视网膜到大脑视觉中枢的病变部位；可以在严重白内障时了解视网膜细胞有无病变等。所以，与超声波检查一样，是值得在白内障诊断和手术前准备过程中进行的检查。

8、还有哪些眼科检查是与白内障相关的?

光感和光定位检查。如果检查远视力时，发现连0.01都没有，医生就会安排检查光感和光定位。

采用蜡烛光或专用的仪器、从5m距离开始，逐渐移近患病眼，了解到多少距离时患者能发现光亮。  如果是在3m处患者能判断眼前有亮光还是没有亮光，则记为“光感/3m"。单纯的白内障病变是不会引起“无光感”（即在眼前的光亮都看不到）。

医生嘱咐患者受检查的眼睛向前方注视不动，将光源放在受检查眼睛前1m处的上、下、左、右、左上、右上、左下、右下和正中央的9个方位，测试受检查的眼睛是否能正确判断光源方向，从而记录各方位光定位能力是否存在。

色觉检查。检查色觉可以发现不同类型和程度的先天性和后天性眼疾。红绿色觉异常是视神经病变的表现，而黄蓝色异常多为视网膜和脉络膜的病变。

视野检查。通过视力表查到的只是中央区视网膜，也就是黄斑中心凹区域视网膜的功能。医生有时还想了解周边部的视功能，这就得依靠视野检查。所谓视野，指的就是人眼所能看到的范围。视野检查目前分成静态视野和动态视野检查2种。医生根据视野缺损的区域，可以初步判断病变的性质。

对比敏感度检查。检查人眼分辨不同大小(空间频率)物体的能力。白内障的患病眼，对比敏感度是下降的。打个比方，一位白内障患者，视力0.2，还能分辨白底黑字的视力表上的视标，但却一点儿都看不清楚灰底黑字的文件稿。

泪道检查。在白内障手术前，进行泪道检查是常规的，主要是检查泪道是否通畅，是否存在脓性分泌物等。如果泪道阻塞或有化脓性的炎症,  局部就可能有潜伏的细菌，白内障手术后眼内感染的可能性就很大了。在这种情况下，必要时，需要摘除泪囊，或通过鼻腔泪囊吻合术来解决泪道阻塞问题。

角膜内皮镜检查。角膜内皮镜是专门用于检查角膜内皮形态和数量的仪器。用来判断人角膜内皮细胞的数量和检查最大最小内皮细胞面积等。对白内障手术中的操作步骤，手术后对角膜的观察都是必须的。

激光视力检查。即激光干涉条纹视力检查。是利用对人眼没有损害的氦氖激光，通过特殊的光学装置产生的两相干涉条纹作为视标投射到眼内。经过一系列的系统处理，在视网膜上出现粗细不等的条纹，患者辨别它们的粗细，推算出视力。

角膜曲率检查。和A超一起，常用于计算人工晶体度数。

9、诊断自内障，需要验血吗?

诊断白内障一般只需检查眼睛结构，不需验血。但当医生怀疑白内障的发生与其他全身疾病有关时，就可能要求做一些血液学检查。

在白内障手术前是必须验血的，了解是否有血常规、肝功能、肾功能、凝血功能的障碍，以保证手术当中和手术以后的安全（未完待续）。